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Em defesa da melhor gestão para as operadoras de saúde
14/12/2015

A disponibilização do 55º Aviso de Beneficiários Identificados (ABI) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na data de hoje (14/12/2015), impactará diretamente no ressarcimento efetuado pelas operadoras ao Sistema Único de Saúde (SUS), visto que a cobrança identificada pela Autarquia relacionou além das AIH´s, as APAC´s identificadas para cada Operadora.

Em maio deste ano, como muitos se lembram, exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade – a exemplo de radioterapia, hemodiálise, quimioterapia, cirurgia de catarata e cateterismo cardíaco – passaram a ter seus valores ressarcidos pelas operadoras ao SUS. Foi a primeira vez que essas empresas foram notificadas sobre tais procedimentos, realizados a partir da Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) e cuja cobrança, referente ao período de janeiro a março de 2014, foi imediata. Assim, essa mudança, autorizada pelo lançamento do ABI nº 54, praticamente dobrou a média de valores que, usualmente, estava sendo exigida das operadoras.

O reembolso das operadoras ao SUS já ocorria, mas era apenas relativo às Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), que representavam um percentual menor quando comparadas à quantidade dos procedimentos de média e alta complexidade. Só para se ter uma ideia, no primeiro trimestre de 2014 as internações corresponderam a 40% do total de procedimentos que geram ressarcimento, enquanto as APACs responderam por 60%. Em valores absolutos, a estimativa é que os exames e terapias de alta complexidade cobradas por meio da APAC tenham chegado a R$ 173 milhões, enquanto as geradas pelas autorizações de internações totalizaram R$ 181 milhões.

A realização de procedimentos de alta e média complexidade pelo SUS, implica na ocorrência de uma APAC. Essa autorização prévia, emitida pelas secretarias de saúde de Estados e Municípios, identifica o procedimento efetuado e o valor a ser pago. Os dados da APAC integram o Sistema de Informações Ambulatoriais do Ministério da Saúde, que registra os dados do usuário da rede pública de saúde, incluindo o número do Cartão SUS. Através do cruzamento dessa base de dados com as informações da ANS, que se identifica os beneficiários de planos de saúde atendidos na rede pública.

O ABI nº 55 corresponde à cobrança dos atendimentos realizados entre abril e junho de 2014. Em princípio não há notícias do posicionamento definitivo da ANS, sobre a cobrança dessas APACs represadas, pois somente houve a cobrança no ABI nº 54º. Portanto, em um primeiro momento, não há como mensurar o impacto dessa cobrança, mas se assumirmos que todo o passivo será promovido pela ANS, a sua execução será desastrosa para muitas operadoras.

Assim, torna-se premente que as operadoras interpretem o ressarcimento ao SUS com uma outra perspectiva. Neste caso, da mesma forma que a ANS está cada vez mais se profissionalizando com a cobrança, faz-se necessário também que as operadoras realizem a gestão do ressarcimento. Dessa maneira, de forma gradativa, as operadoras poderão aumentar o resultado no êxito de suas defesas/recursos apresentados, e, ainda reduzir a cobrança através de uma análise global dos atendimentos.

Essa gestão deve estar aliada na melhor estruturação da operadora no momento da elaboração das defesas administrativas e no treinamento de seus colaboradores. Além disso, o trabalho de gerenciamento permite a elucidação, para a operadora de plano de saúde, do real motivo da cobrança do ressarcimento ao SUS, identificando onde estão os gargalos e os gravames que fomentam a cobrança desordenada efetuada pela ANS.

Assim, desenvolvemos em nosso escritório, um “software” capaz de auxiliar as operadoras de modo eficiente na análise de cada Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) e de cada Autorização de Internação Hospitalar (AIH), resultando na possibilidade das operadoras de planos de saúde traduzirem os impactos econômicos financeiros de seus atendimentos em sua gestão, possibilitando uma avaliação e redução do seu passivo através de um trabalho multidisciplinar com o envolvimento dos três pilares que dão sustentação para a cobrança de ressarcimento ao SUS: beneficiário, empresa contratante e Operadora.

* Carlos Oliveira é advogado, especialista em saúde, coordenador da área de ressarcimento ao SUS da Dagoberto Advogados


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